医保基本政策篇
问：参保人员“七不准”包括哪些内容？
答：1、不准伪造住院、购药票据和医药费用清单等材料骗取医疗保险基金；
2、不准提供社保卡、医保卡及身份证给他人或医疗机构骗取基金；
3、不准为任何单位、个人和医疗机构的骗保行为作伪证；
4、不准为了体检、疗养、陪护等挂床住院或虚假住院；
5、不准利用医疗机构的优惠活动来套取医疗保险基金；
6、不准隐瞒第三方责任事故报销医药费；
7、不准故意少报或配合单位瞒报缴费基数。
问：什么是起付标准？
答：起付标准是指基本医疗保险统筹基金开始支付的标准，起付标准以下的医疗费由个人全额支付,起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用扣除起付标准、政策自付以后按比例分段累计计算。三级医院起付标准费为：湖南省直医保、长沙市医保年度内900元，先在一级医院住院再在二、三级医院住院的要补缴差额部分；长沙市及所辖县市城居医保、湖南省城乡医保1700元，一个结算年度内多次住院累积限额2300元。异地医保起付标准以当地医保政策为准。
问：什么是政策自付？
答：即按政策规定的自费部分：包括特殊检查、特殊治疗、乙类药品的自费部分、全自费药品、超标准床位费以及基本医疗保险政策明确规定不予支付的各种其他费用。
问：什么是比例自付？
答：比例自付是指参保人员实际发生的医疗费用减去“政策自付”、“起付标准”后，再根据分段自付的比例计算出的个人自付费用。
问：什么是年度封顶线？
答：年度封顶线也称基本医疗统筹基金最高支付限额，是指除“起付线”、“政策自付”外进入统筹基金支付的最高限额。湖南省直医保年度大病互助最高限额为30万元，长沙市及所辖县市医保最高支付限额45万元，长沙市及所辖县市居民医保基本医疗基金支付不超过7.5万/年，大病保险支付不超过20万/年，湖南省城乡医保封顶线为每参保年度内累计住院补偿限额15万。
问：什么是大病互助？
答：大病互助是以参保人员个人缴纳为主，互助互济性质的一种保险形式，用于解决超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。湖南省直医保年度大病互助最高限额为30万元，长沙市及所辖县市医保年度大病互助最高限额为45万。
问：医保结算年度如何计算？
答：每年1月1日至12月31日为一个“医保结算年度”，大学生城居医保每年9月1日至次年8月31日为一个“医保结算年度”。
问：急诊抢救费用能否纳入医保报销？
答：在住院前72小时内发生的不间断的急诊抢救费用在患者入院三天内凭急诊病历原件、急诊费用发票、身份证（社保卡）经急诊科系统审核后由出入院结算中心纳入本次住院费用连续计算，出院后一律不予办理急诊抢救转费手续。
问：非同一住院医院的急诊抢救费用能否纳入医保报销？
答：非同一住院医院的急诊抢救费出院后凭医保手册（社会保障卡）、急诊病历、急诊费用发票、急诊清单经急诊科审核盖章后到所属医保局报销。
问：住院办理医保手续需要准备哪些资料？
答：本人身份证（小孩无身份证需准备户口本、监护人身份证等证件）、医保手册或社保卡（长沙市、长沙县、宁乡市、浏阳市持社会保障卡）、农合证（湖南省城乡居民医保）。
问：出院带药标准是什么？
答：医保病人只能带与疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项目出院；急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个；离休干部急性病不超过15天量，慢性病不超过30天量，品种不超过6个。
问：哪些情况就医所发生的医疗费用，不得列入基本医疗保险基金支付范围？
答：生育、工伤、他伤、犯罪、交通、医疗事故，职业病的医疗和康复；出国或赴港、澳、台地区期间；未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的；超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；其他违法行为导致病、伤、残的。
意外伤害篇
问：参保人员发生意外伤害能否纳入医保报销？
答：医保基金准予支付的包括因年老行动不便、因病和确属不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害患者如需住院，须书写详细的受伤经过报告并经单位安全保卫部门或居住地公安部门的证明（注明意外伤害发生的地点、时间、经过、证明人等）、急诊病历由医院医保办初审，主管医生审核，审核通过方能纳入医保结算范畴。
问：宁乡市意外伤害医保病人如何办理报销手续？
答：宁乡市参保人发生意外伤害后，在办理住院手续后立即填写《长沙市本级及县、市参保人员意外伤害审批表》个人申报报告，责任医生填写接诊时情况签字盖章后交医保办，经商保审批通过后即可享受医保待遇。
问：未成年人发生意外伤害的门诊医疗费用能纳入医保报销吗？
答：未成年人发生意外伤害（无第三方责任人）的门诊医疗费用经市医疗保险经办机构核准，由城镇居民基本医疗保险基金支付50%。病人或家属须书写受伤经过，由两名以上的证人签字并留下联系方式，学校、幼儿园或居委会加盖公章，门急诊病历复印件由医保办负责初审，在排除其他原因所致伤害，方可纳入意外伤害门诊。
健康扶贫篇
问：长沙市所辖县市农村贫困人口住院如何申请健康扶贫一站式结算？
答：长沙市所辖县市农村贫困人口是指建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员，农村贫困人口住院必须经过当地医院（限部分有权限的医院）办理转诊转院手续，并经医保经办机构备案同意，方可享受健康扶贫一站式结算医疗保障待遇，未经转诊的，不享受健康扶贫医疗保障待遇。
大病特殊药品篇
问：怎样申报大病特殊药品非住院报销？年度报销限额是多少？报销比例是多少？
答：湖南省直医保、城乡医保病人特药申报操作流程：病人挂专科特药责任医师门诊→专科特药责任医生根据病人提供的申请资料，核实病人身份和本院HIS病历资料，按政策要求填写《湖南省大病保险特药使用申请表》→特药责任药师审核（挂临床用药咨询号）→医保办审核→定点药店拿药。
长沙市及所辖区县医保病人特药申报操作流程：病人挂专科特药责任医师门诊→专科特药责任医生根据病人提供的申请资料，核实病人身份和本院HIS病历资料，按政策要求在门诊医生工作站外挂浏览器登录“长沙市大病保险特殊药品支付管理系统”，特药责任医师凭用户名和密码登录填报《长沙市大病保险特药使用申请表》→特药责任药师登录特药系统审核（挂临床用药咨询号）→特药责任医师开具处方→相应特药协议药店打印《长沙市医疗保险特药使用申请表》→医院药物咨询门诊签字盖章→医保办审核盖章→医保局审核通过后即可享受特药待遇。
特药报销政策：6万元以内（含6万元）城镇职工报销70%、城乡居民报销60%，6万元以上12万元以内（含12万元）城镇职工报销60%、城乡居民报销50%。年度超过12万元的特药费用不纳入医保支付范围。
特殊病种门诊篇
问：什么是基本医疗保险特殊病种门诊补助？
答：基本医疗保险特殊病种门诊补助（特门）是党和政府本着“以人为本”的原则，针对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者实行的门诊医疗费的部分补助。需按照规定程序申报，并经规定程序审核批准。
问：办理特殊病种门诊需要提交哪些资料？
答：身份证原件和复印件（湖南省医保）、医保手册、社保卡（长沙市及所辖县市）、近半年内的、住院治疗医院病案室复印半年内住院病历并加盖病案室公章，3-5年门诊就诊病史记录原件（恶性肿瘤、血管内支架除外），一寸照片1张（长沙市及所辖县市医保）、2张（省医保），已申请过特殊病种需复审或改病种不需照片，需带原特殊病种门诊专用病历本到特门鉴定医院申报。
湖南省城乡医保篇
问:湖南省城乡居民患者住院后发现信息不符或者没有联网怎么办？
答：患者或家属持身份证等相关证件及时与当地医保局沟通，修改信息或开通信息联网后方可享受医保报。
问：湖南省城乡居民医保普通住院报销比例？
答：根据湖南省医保局政策，全省各县区政策补偿比例分别50%、55%、60%三个档次，即普通住院政策补偿为可报范围50%-60%，实际补偿为住院总费用的30%-40%左右（具体以出院结算单为准）。
问：湖南省城乡居民医保哪些疾病不能在医院即时结报?
答：根据省医保政策要求：意外伤及意外伤并发症、住院分娩不能在医院即时结报，由患者全额垫付结账，出院主动要求临床科室提供出院记录并加盖科室公章（注：意外伤害须提供入院记录）, 持住院发票、费用总清单回当地医保局按当地政策报销。
问：省城乡居民医保哪些疾病属于农村重大疾病？
答：我院为20种农村重大疾病的定点医院，分别是：儿童先心病、儿童白血病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗（限0-6岁）、急性心肌梗塞、慢性粒细胞白血病、
肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、脑梗死、血友病、I型糖尿病、尿道下裂、苯丙酮尿症PKU限0-14岁）、唇腭裂、甲状腺功能亢进等，具体政策查询请登录http；//www.xy3yy.com(中南大学湘雅三医院官网医保专栏中南大学湘雅三医院城乡居民医保重大疾病医疗救治病种补偿政策)。
问：湖南省城乡居民医保怎样才能享受农村重大疾病医疗救助政策？
答：对符合农村重大疾病医疗救助的病人，持所属县级医保局出具的“湖南省新农合重大疾病救治审批转诊表”就诊，医生根据疾病诊断、病人年龄及治疗方式等符合规定的条件后签署意见，经医保办核实资料审批通过后方可享受大病救助政策。
新农合跨省篇
问：什么是新农合跨省就医联网结报？
答：新农合跨省就医联网结报是指参合患者到参合省以外的新农合跨省就医联网结报定点医疗机构（简称跨省定点医疗机构）住院，出院时可在医院结算窗口直接结算，患者只需支付自付费用，新农合补偿费用由跨省定点医疗机构先行垫付。
问：哪些地区的参合患者可以享受新农合跨省就医联网结报？
答：辽宁、吉林、安徽、海南、贵州、陕西、西藏等7个省份的参合人员经规范转诊至跨省定点医疗机构，可享受出院窗口即时结报服务。具体地区可通过国家新农合信息平台门户网站（http://www.xnh.org.cn）
问:哪些参合患者可以申请办理新农合跨省就医转诊手续？
答：以下两类参合患者可按参合地分级诊疗相关规定申请办理新农合跨省就医转诊手续:（1）在省内医疗机构无法确诊，或确诊后无治疗条件的疑难病症患者。（2）在外务工、探亲（异地长期居住）或急症的参合患者。
问：在外务工、探亲（异地长期居住）的参合患者因病需在居住地住院的，如何办理转诊手续？
答：在外务工、探亲（异地长期居住）的参合患者，如需在居住地住院，应由本人或家属通过电话等方式联系参合地经办机构申请办理转诊手续；未在入院前办理转诊的以及异地急诊的参合患者，可自入院后五个工作日内补办转诊手续。转诊办理成功后，国家卫生计生委新农合异地就医结算管理中心将通过短信通知结果，患者持短信中的转诊单号和身份证办理入院手续。
问：参合患者办理新农合跨省就医联网结报住院手续时应携带哪些材料？
答：参合患者在办理入院登记时应主动向跨省定点医疗机构医务人员出示：合作医疗证/卡（居民健康卡）、身份证（或户口簿和监护人身份证）、住院证明、转诊单（或国家卫生计生委新农合异地就医结算管理中心的短信通知）。
问：新农合跨省就医联网结报时，所有就医费用都可被纳入报销范围吗？
答：不是所有就医费用都报销，以下费用不纳入新农合跨省就医联网结报范围：（1）门诊就诊费用；（2）因第三方责任导致意外伤害的住院医疗费用；（3）就医地基本医保（或新农合）不予报销的费用，或其他不合理费用。
问：在跨省定点医疗机构住院如何计算新农合补偿费用？
答：参合患者在省外的跨省定点医疗机构住院结算，原则上参照就医地的药品和诊疗目录以及参合地的起付线、封顶线和报销比例计算报销费用。具体报销政策可咨询参合地经办机构，或通过国家新农合信息平台门户网站（http://www.xnh.org.cn）
异地医保联网结算篇
问:异地医保是指哪些范围？
答：是指长沙城区以外所属地区的城职职工医保（不含长沙县、宁乡、浏阳、望城）
问：异地医保病人住院需要准备哪些资料？
答：异地就医联网结算病人凭身份证、医保手册（社保卡），联系所属医保中心在系统中开通联网结算申请，即可在医院实行联网结算。
问:异地医保病人住院后发现无法联网结算怎么办？
答：持患者身份证等相关证件及时与当地医保中心沟通，开通联网申请后方可享受医保报销。
问：异地医保病人普通住院起付线是多少？报销限额是多少？
答：异地医保普通住院起付线及年度封顶线均由当地医保中心设置，不同地区标准不同。具体可咨询当地医保中心。
问：异地医保病人每次普通住院能报销多少？
答：根据统计数据显示，普通住院平均报销比例在60%左右。（具体以出院结算单为准）。
问：异地医保病人哪些疾病不能在医院报销?
答：根据省医保局政策要求：住院分娩不能在医院联网结算，由患者全额垫付结账，出院主动要求临床科室提供出院记录并加盖科室公章, 持住院发票、费用总清单回当地医保中心按当地政策报销。
问：异地医保意外伤害患者能在医院联网结算吗？
答：所有意外伤害患者（无第三方责任人）需经当地医保中心审核意外伤害通过后，在系统联网申请中注明意外伤害已审批，同意纳入联网结算方能在医院联网结算。
问：什么是跨省异地就医直接结算？
答：跨省异地就医直接结算是指参保患者到参保省以外的跨省就医联网结报定点医疗机构（简称跨省定点医疗机构）住院，出院时可在医院结算窗口直接结算，患者只需支付自付费用，医保报销费用由跨省定点医疗机构先行垫付。
问：哪些地区的参保患者可以享受跨省异地就医直接结算？
答：全国各省市的参保人员经规范转诊至跨省定点医疗机构，可享受出院窗口直接结算服务。具体地区可通过人力资源与社会保障部平台门户网站（http://si.12333.gov.cn）进行查询。
问:哪些参合患者可以申请办理跨省异地就医直接结算手续？
答：以下两类参保患者可按参保地分级诊疗相关规定申请办理跨省异地就医直接结算手续:（1）在省内医疗机构无法确诊，或确诊后无治疗条件的疑难病症患者。（2）在外务工、探亲（异地长期居住）或急症的参保患者。
问：参保患者办理跨省异地就医直接结算住院手续时应携带哪些材料？
答：参保患者在办理入院登记时应主动向跨省定点医疗机构医务人员出示：身份证、社会保障卡。
问：跨省异地就医直接结算时，所有就医费用都可被纳入报销范围吗？
答：不是所有就医费用都报销，以下费用不纳入跨省异地就医直接结算范围：（1）门诊就诊费用；（2）因第三方责任导致意外伤害的住院医疗费用；（3）就医地基本医保不予报销的费用，或其他不合理费用。（4）住院分娩费用。
问：在跨省定点医疗机构住院如何计算医保报销费用？
答：参保患者在省外的跨省定点医疗机构住院结算，原则上参照就医地的药品和诊疗目录以及参保地的起付线、封顶线和报销比例计算报销费用。具体报销政策可咨询参保地经办机构。
工伤医保篇
问：工伤病人就医需准备哪些资料？
答：患者持本人身份证及复印件、工伤认定决定书及复印件、单位介绍信（湖南省）、社保卡（长沙市）。
问：工伤医保病人就医费用报销流程？
答:住院：工伤医保病人凭单位介绍信（省）、社保卡（市）、身份证及复印件、工伤认定书及复印件就医，已认定的工伤医保病人住院需交纳个人自付部分预交金，待定工伤病人住院，需全额垫付住院费，工伤认定书下达后，方可挂账。门诊：已认定的工伤医保病人可以直接挂账，待定工伤医保病人需垫付医疗费用，工伤认定书下达后，方可挂账。
问：工伤病人就医哪些项目需要自费？
答：1、基本医疗保险全自费的项目工伤病人需要全自费；
2、已达到出院标准但患者拒绝出院所发生的医疗费用；
3、治疗非工伤疾病所发生的医疗费用。
问：工伤病人就医需要交费吗？
答:住院：工伤医保病人凭单位介绍信（省）、身份证及复印件、工伤认定书及复印件就医，已认定的工伤医保病人住院需交纳个人自付部分预交金，待定工伤病人住院，需全额垫付住院费，工伤认定书下达后，方可挂账。门诊：已认定的工伤医保病人可以直接挂账，待定工伤医保病人需垫付医疗费用，工伤认定书下达后，方可挂账。
问：工伤医保病人住院需要提交哪些审批资料？
答:长沙市工伤保险职工住院需提交《长沙市工伤保险工伤职工住院治疗申请表》，主管医生填报交工伤职工报单位审批签字盖章后交医保办，湖南省直工伤病人填报《工伤职工再次住院申请表》，使用内置材料的工伤病人由主管医生在系统里填报《内置材料备案登记表》、工伤病人出院前由主管医生在系统中填报《非工伤费用申报表》上级医生审核后报医保办审批。
问：工伤病人门诊就医和出院带药有哪些规定？
答：工伤病人门急诊就医：只能开具与工伤病情有关的检查和药品，不得由他人代开药品，门急诊带药原则上不得超过7天用量，需长期治疗的不得超过15天用量，品种数不得超过4个。工伤病人出院只能开具与工伤治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项目出院，急性病不得超过7天量，需长期治疗的不得超过15天量，品种数不得超过4个。
生育、节育医保篇
问：湖南省直、长沙市及所辖县市职工、城居医保早孕人流、中孕引产或妊娠分娩需住院治疗需要准备哪些资料？
答：患者持身份证、社保卡（长沙市及所辖县市医保）、准生证（终止妊娠带（结婚证）到护士站进行生育（妊娠期满20周后）、节育备案登记，湖南省直医保节育住院不需要进行节育备案登记，出院时按政策规定报销医疗费用。长沙市及所辖县市灵活就业医保病人、城居医保病人节育住院不能纳入医保报销。
问：参保职工需终止妊娠、上环、取环或做其他计生门诊手术需要准备哪些资料？
答：门诊就诊后，医生开具检查、治疗项目，患者持身份证、社保卡（长沙市及所辖县市医保）、结婚证（原件、复印件）、B超检查单（终止妊娠）到门诊4楼特门专用窗口记帐，并按政策规定报销医疗费用。灵活就业医保病人、城居医保病人需终止妊娠、上环、取环或做其他计生门诊手术医疗费用不能纳入医保报销。
